失眠症指以频繁而持续的入睡困难和 ( 或 ) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。我国流行病学数据提示，中国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。
失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是在我国民众、现役以及退伍老兵中最常见的两种睡眠障碍，且与高龄、高BMI、男性和以及更年期相关。
2019年9月，美国退伍军人事务部和美国国防部批准发布了用以评估和管理慢性失眠症和OSA的临床实践指南（以下简称指南）。今天我们就一起来看看这一版指南有哪些更新和值得借鉴的治疗策略。
诊断：一切都要从评估开始
■ OSA评估
评估患者睡眠障碍的程度是诊断OSA的第一步。
目前认为实验室环境下多导睡眠图每小时出现低通气指数（AHI）事件超过5次为OSA的金标准，但在临床实践中家庭睡眠呼吸暂停测试也越来越受到青睐。
对于轻度OSA患者，若无法通过家庭测试明确是否存在OSA则应进一步在实验室条件下完善多睡眠图检查。
此外，用于自我筛查是否存在OSA的方法还有问卷。STOP和STOP-BANG问卷敏感性最高，又由于两者具有一定相似性，为了管理简便指南推荐采用STOP问卷评估OSA。
这一问卷的问题包括夜间是否打鼾、是否有呼吸暂停发作、白天是否困倦、疲乏以及嗜睡和是否有高血压病史。每一个肯定回答为1分，满分4分，得2分或更高为高风险。
■ 慢性失眠评估
对疑似慢性失眠者，自我评估以及问卷调查也有重要意义。失眠严重程度指数（ISI）和雅典失眠量表兼具灵敏性和特异性。而正式诊断需要依靠问卷结果以及详细的睡眠情况、物质滥用情况、躯体病史以及精神病史。
■ OSA治疗
持续气道正压通气为一线治疗。
指南提出，OSA患者应在者整个睡眠期间采用正压通气(PAP)疗法。但考虑到患者依从性问题，指南建议依照医保标准尽可能长时使用PAP，即便每夜应用时长小于4小时也应使用。
与此同时，应加强支持性、教育性和行为性干预措施，以提高早期治疗的依从性。另外由于酒精和某些阿片类药物以及镇静安眠药物会加重一些患者OSA症状，因此应谨慎或尽可能避免使用。
除了PAP，下颌推进器也受到了广泛关注。轻度以及中度OSA患者中使用下颌推进器可以降低AHI，但其在改善日间嗜睡、认知功能、警惕性、高血压或生活质量方面并无统计学意义。但由于患者对这种装置的接受度较高，其广泛应用可能会使OSA患者获益。
注：需要评估的共患病有严重的心血管以及呼吸系统疾病、卒中、呼吸肌无力、阿片类药物使用、慢性失眠、创伤后应激障碍（PTSD）；治疗方面：高风险患者应立即开始PAP，非高风险患者可考虑先使用下颌推进器治疗，鼓励减重。若依从性不好建议就诊睡眠障碍门诊。
慢性失眠治疗，还用苯二氮卓药物？
目前临床常用睡眠卫生教育和药物治疗作为慢性失眠最常用的方法，但指南并不推荐将睡眠卫生教育独立作为慢性失眠症的一线治疗方案，而是应作为认知行为疗法(CBT)的组成部分而存在。
本次指南也提出应以CBT作为治疗慢性失眠症的一线治疗方法。
CBT是一种侧重管理睡眠特定思想和行为的多阶段、多组分治疗方案。其行为组成包括
限制睡眠疗法（减少在床上等待入睡时间、改善睡眠效率）；
刺激控制疗法（增强睡眠环境与睡眠之间的关联、建立一致的睡眠模式）；
放松疗法；
睡眠卫生教育。
一些系统综述认为CBT较某些药物相比更有效，尤其长期来看，CBT可以同时减少药物导致的副作用和经济负担。
尽管CBT为一线治疗，但对于不愿意接受CBT治疗或CBT治疗无效的患者需要采用药物干预。
在药物治疗方面，指南建议以使用短效药物为主，如低剂量的多虑平、非苯二氮卓类的苯二氮卓类受体激动剂（如如唑吡坦、右佐匹克隆）。
与以往临床经验不同的是，本版指南并不建议使用苯二氮卓类药物治疗慢性失眠。该建议是基于4个质量尚可的系统综述得出的。以上研究均认为与安慰剂相比，尽管苯二氮卓类药物可改善睡眠效率、入眠时间、睡眠质量、总睡眠时间和睡眠时觉醒，但由于苯二氮卓类药物具有依赖风险，在老年患者中还会带来跌倒、认知障碍、低通气以及神经肌肉疾病风险，副作用远远大于获益，因此不作为推荐药物使用。
此外，指南也不推荐使用曲唑酮、抗组胺以及抗精神病药物治疗慢性失眠。一项系统研究认为曲唑酮相比安慰剂尽管可以改善慢性失眠患者的主观睡眠质量，但在入眠时间、总睡眠时间和睡眠时觉醒方面并无明显差异。另考虑到曲唑酮的诸多副作用，指南不认为曲唑酮会带来临床获益。抗组胺类药物以及抗精神病药物具有超适应证的镇静作用，但由于并无相关临床试验作为理论支持并不能将这些超适应证的药物作用来治疗慢性失眠。
草药、洋甘菊、褪黑素……别再交智商税了
传统医学在大洋彼岸也有广阔的市场，暂且不谈其对于其他疾病是否具有疗效。但在慢性失眠中卡瓦根并没有什么效果，反而会增加急性致死性肝毒性风险。目前美国食品药品监督管理局已经就卡瓦根引起的急性肝损伤和死亡风险向医疗服务提供者和公众发出了警告，本指南也坚决反对用卡瓦根治疗慢性失眠。
不单单是卡瓦根，叱咤市场的缬草和洋甘菊也都被证明在治疗失眠障碍中无效。
褪黑素是一种生理性激素，近些年也有一些保健药品厂商将其作为保健品推向市场并赋予其“天然助眠”的名号。但现有的临床研究并不支持这一做法：目前的以褪黑素作为干预的临床研究治疗时间和使用剂量差异很大，且所得结论均未对日间功能和不良事件进行讨论。因此不能认为使用褪黑素是安全且有效的。
失眠是一个在压力时代无可避免的永恒话题，以CBT为基础辅以药物治疗的干预模式是未来治疗的标准，CBT的广泛普及也一定是发展趋势。从医生角度来讲，盲从教科书使用苯二氮卓类药物并不明智，紧跟指南更新并独立思考用药策略才能最大限度地减少药物副作用对患者健康的不良影响。
参考文献：
1. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志，2018，51(5)：324-335. DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.05.002.
2.Mysliwiec V， Martin JL， Ulmer CS， et al. The Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea： Synopsis of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med. 2020;172：325�336. [Epub ahead of print 18 February 2020]. doi： https：//doi.org/10.7326/M19-3575
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