Capetabin 卡培他滨片 500mg*120片/盒

　　卡培他滨使用说明书：

　　美国FDA初次批准：1998

　　请仔细阅读说明书并在医师指导下使用：

　　警 告 对于同时服用卡培他滨和香豆素类衍生物抗凝药如华法令和苯丙香豆素的患者，应该频繁监 测抗凝反应指标，如 INR 或凝血酶原时间，以调整抗凝剂的用量。在合并用药期间，曾有 凝血参数改变和/或出血，包括死亡的报告。 发生时间：在开始卡培他滨治疗后几天到几个月时间内，也可能在停止使用卡培他滨后 1 个月内观察到。 易感因素：年龄>60，诊断为癌症。

　　【商品名称】

　　通用名称：卡培他滨

　　品牌名称：Xeloda

　　通用英文名称：Capecitabine Tablets

　　其他名称：希罗达

　　【成分】

　　本品主要成分为卡培他滨

　　化学名称：5'-脱氧-5-氟-N-[(戊氧基)羰基]-胞(嘧啶核)苷

　　分子式：C5H22FN3O6

　　分子量：359.35

　　【规格与型号】 0.15g;0.5g

　　0.15g：双凸、长方形、浅桃色包衣片，除去包衣后显白色。一面有 XELODA 字样，另一面 有 150 字样;

　　0.5g：双凸、长方形、桃色包衣片，除去包衣后显白色。一面有 XELODA 字样，另一面有 500 字样。

　　【适应症/功能主治】

　　结肠癌辅助化疗：

　　卡培他滨适用于 Dukes’ C 期、原发肿瘤根治术后、适于接受氟嘧啶类药 物单独治疗的结肠癌患者的单药辅助治疗。其治疗的无病生存期(DFS)不亚于 5-氟尿嘧 啶和甲酰四氢叶酸联合方案(5-FU/LV) 。卡培他滨单药或与其他药物联合化疗均不能延长总 生存期(OS)，但已有试验数据表明在联合化疗方案中卡培他滨可较 5-FU/LV 改善无病生存 期。医师在开具处方使用卡培他滨单药对 Dukes’ C 期结肠癌进行辅助治疗时，可参考以上 研究结果。用于支持该适应症的数据来自国外临床研究(见【临床试验】部分内容)。

　　结直肠癌：卡培他滨单药或与奥沙利铂联合(XELOX)适用于转移性结直肠癌的一线治疗。 乳腺癌联合化疗：卡培他滨可与多西他赛联合用于治疗含蒽环类药物方案化疗失败的转移性 乳腺癌。

　　乳腺癌单药化疗：卡培他滨亦可单独用于治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对 紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗(例如已经接受了累积剂量 400 mg/m2 阿霉素或阿 霉素同类物)的转移性乳腺癌患者。耐药的定义为治疗期间疾病继续进展(有或无初始缓解)， 或完成含有蒽环类药物的辅助化疗后 6 个月内复发。

　　胃癌：卡培他滨适用于不能手术的晚期或者转移性胃癌的一线治疗。

　　【用法用量】

　　卡培他滨单药的推荐剂量为 1250mg/m2 ，每日 2 次口服(早晚各 1 次;等于每日总剂量 2500mg/m2 )，治疗 2 周后停药 1 周，3 周为一个疗程。

　　卡培他滨片剂应在餐后 30 分钟内用 水吞服。

　　在与多西他赛联合使用时，卡培他滨的推荐剂量为 1250 mg/m2 ，每日 2 次，治疗 2 周后停药 1 周，与之联用的多西他赛推荐剂量为 75 mg/m2 ，每 3 周 1 次，静脉滴注 1 小时。 根据多西他赛的说明书，在对接受卡培他滨和多西他赛联合化疗的患者使用多西他赛前，应 常规应用一些化疗辅助药物。

　　与奥沙利铂联合使用时，在对患者给予奥沙利铂(剂量为 130 mg/m2 ，静脉输注 2 小时)后的当天即可开始卡培他滨的治疗，剂量为 1000 mg/m2 ，每日 2 次，治疗 2 周后停药 1 周。有关奥沙利铂用药以及用药前给予预治疗药物的详细信息，参见 奥沙利铂的药品说明书。

　　【禁忌】

　　已知对卡培他滨或其任何成份过敏者禁用。

　　既往对氟嘧啶有严重、非预期的反应或已知对氟尿嘧啶过敏患者禁用卡培他滨。 卡培他滨禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶(DPD)活性完全缺乏的患者。 卡培他滨不应与索立夫定或其类似物(如溴夫定)同时给药(见【药物相互作用】)。

　　卡培他滨禁用于严重肾功能损伤患者(肌酐清除率低于 30 mL/分)。

　　联合化疗时，如存在任一联合药物相关的禁忌症，则应避免使用该药物。

　　对顺铂的禁忌症同样适用于卡培他滨和顺铂联合治疗。

　　【注意事项】

　　腹泻：卡培他滨可引起腹泻，有时比较严重。对于出现严重腹泻的患者应给予密切监护，若 患者开始出现脱水，应立即补充液体和电解质。在适当的情况下，应及早开始使用标准止泻 治疗药物(如洛哌丁胺)。必要时需降低给药剂量(见【用法用量】)。

　　脱水：必须预防脱水，并且在脱水出现时及时纠正。病人出现厌食、虚弱、恶心、呕吐或腹 泻时早期即可出现脱水。脱水可能导致急性肾功能衰竭，特别是肾功能不全的患者，或与卡 培他滨合并应用肾毒性药物的患者。在这些情况下，已有肾功能衰竭并导致死亡的报告。当 出现 2 级(或以上)脱水症状时，必须立即停止本品的治疗，同时纠正脱水。直到病人脱水症 状消失，且导致脱水的直接原因被纠正和控制后，才可以重新开始本品治疗。针对此不良事 件，调整给药剂量是必要的。

　　已观察到的卡培他滨的心脏毒性与氟尿嘧啶药物类似，包括心 肌梗死、心绞痛、心律不齐、心脏停搏、心功能衰竭和心电图改变。既往有冠状动脉疾病史 的患者中这些不良事件可能更常见。

　　二氢嘧啶脱氢酶(DPD)缺乏：已将与 5-FU 相关的罕见的非预期重度毒性(例如口腔炎、 腹泻、粘膜炎症、中性粒细胞减少症和神经毒性)归结于 DPD 活性缺乏。DPD(一种涉及 氟尿嘧啶降解的酶)活性低或缺乏患者发生氟尿嘧啶所致重度、危及生命或致死性不良反应 的风险增加。尽管 DPD 缺乏无法准确测定，对于 DPYD 基因位点有某种纯合性或某种复合 杂合性突变的患者(基于实验室检测)会导致 DPD 活性完全或接近完全缺乏，发生危及生 命或致死性毒性的风险最高，故不应接受本品治疗。对于 DPD 活性完全缺乏的患者，尚未 证实任何安全剂量。 对于本品获益大于风险(考虑到备选的非氟嘧啶类化疗方案的适合性)的 DPD 部分缺乏患 者，治疗时必须极其谨慎，开始时大幅降低剂量，之后频繁监测，并根据毒性调整剂量。 在接受卡培他滨治疗的未能确认 DPD 缺乏的患者中，可能发生表现为急性药物过量的危及 生命毒性。如发生 2-4 级急性毒性，必须立刻终止治疗。应根据观察到毒性的发生时间、持 续时间和严重程度的临床评估考虑永久终止。

　　卡培他滨可以引起严重皮肤反应，如 Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症 (TEN)。可能因使用卡培他滨治疗而引发严重皮肤反应的患者，应永久性停用卡培他 滨。

　　卡培他滨可引起手足综合征(手掌-足底红肿疼痛或化疗引起肢端红斑)，一种皮肤毒性。持 续性或严重的手足综合征(2 级及以上)可最终导致指纹损失，进而可能会影响患者的身份 识别。转移性肿瘤患者接受卡培他滨单药治疗，手足综合征出现的中位时间为 79 天(范围 从 11 到 360 天)，严重程度为 1 到 3 级。

　　1 级手足综合征定义为出现下列任一现象：手和/或足的麻木、感觉迟钝/感觉异常、麻刺感、 红斑和/或不影响正常活动的不适。

　　2 级手足综合征定义为手和/或足的疼痛性红斑和肿胀和/ 14 或影响患者日常生活的不适。

　　3 级手足综合征定义为手和/或足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重 的疼痛和/或使患者不能工作或进行日常活动的严重不适。 出现 2 或 3 级手足综合征时应暂停使用卡培他滨，直至恢复正常或严重程度降至 1 级。

　　出现 3 级手足综合征后，再次使用卡培他滨时应减低剂量(见【用法用量】)。

　　卡培他滨与顺铂联 合治疗时，针对手足综合征不建议使用维生素 B6(吡哆醇)改善症状或二级预防，原因是 有报道维生素 B6 可能降低顺铂的疗效。有证据表明右泛醇能有效帮助应用卡培他滨治疗的 患者预防手-足综合症。

　　卡培他滨可引起高胆红素血症。

　　如果药物相关的胆红素升高>3.0 × ULN 或肝转氨酶(ALT， AST)升高>2.5 × ULN，应立即暂停使用卡培他滨。当胆红素降低至≤3.0 × ULN 或者肝转氨 酶≤2.5 × ULN，可恢复使用卡培他滨。

　　一项药物相互作用研究显示，卡培他滨与单剂量华法林联合给药时，S-华法林的平均 AUC 显著增加(+57%)。研究结果提示该相互作用可能是由于卡培他滨对细胞色素 P450-2C9 同 工酶系统的抑制作用。

　　对使用卡培他滨同时口服香豆素类衍生物抗凝剂的患者，应密切监测 其抗凝反应(INR 或 PT)，并相应调整抗凝剂的剂量(见【药物相互作用】)。

　　应严密监测卡培他滨治疗的毒性反应。大多数不良反应是可逆的，虽然剂量可能需要限制或 降低，但无需终止用药(见【用法用量】)。 肾功能损害 卡培他滨应用于肾功能损害患者时须谨慎。同 5-氟尿嘧啶一样，中度肾功能损害患者(肌酐 清除率为 30~50 mL/min[Cockroft 和 Gault])治疗相关 3 或 4 级不良事件的发生率较高。对 中度肾功能损害患者(肌酐清除率为 30~50 mL/min[Cockroft 和 Gault])，建议卡培他滨的起 始给药剂量减为标准剂量的 75%。这一剂量调整建议既适用于卡培他滨单药治疗，也适用于 卡培他滨联合治疗。如患者出现 2~4 级不良事件，应严密监测并立即暂停给药，随后的剂量 调整可参考相应的剂量调整表格。 肝功能损害 卡培他滨用于肝功能损害患者时应密切监测。非肝转移引起的肝损伤或严重肝损伤对卡培他 滨体内分布的影响尚不明确(见特殊人群的药代动力学和特殊用药指南)。

　　[药理作用 ]

　　卡培他滨是一种对肿瘤细胞有选择性活性的口服细胞毒性制剂。卡培他滨本身无细胞毒性，但可转化为具有细胞毒性的5氟尿嘧啶，其结构通过肿瘤相关性血管因子胸苷磷酸化酶在肿瘤所在部位转化而成，从而最大程度的降低了5-氟尿嘧啶对正常人体细胞的损害。

　　[药代动力学 ]

　　通过以502-3514 mg/m2/天的剂量范围对卡培他滨进行的药代动力学研究表明，用药第1天和第14天时，卡培他滨，5’-脱氧-5-氟胞苷和5‘-脱氧-5-氟尿苷的药 代动力学参数相同。第14天时，5-氟尿嘧啶的血药浓度比第一天高30%，但在第22天时其浓度无继续增加。使用治疗剂量时，除5-氟尿嘧啶外，卡培他滨 及其代谢产物的药代动力学参数与剂量比例相称。

　　吸收：

　　口服后卡培他滨以完整的分子穿过肠粘膜而完全迅速的被人体吸收，进而完全转化为5‘ -脱氧-5-氟胞苷及5’ -脱氧-5-氟尿苷。饭中服用卡培他滨会影响其吸收率，但对5’ -

　　脱氧-5-氟尿苷及其次级代谢产物5-氟尿嘧啶的曲线下面积的影响甚小。

　　分布：

　　对人类血清的体外研究表明，卡培他滨，5‘-脱氧-5-氟胞苷，5’-脱氧-5氟尿苷与蛋白(主要是白蛋白)结合的比率分别为54%、10%和62%。

　　代 谢：

　　卡培他滨主要在肝脏和肿瘤组织内首先通过羧酸脂酶转化为5‘ -脱氧-5-氟胞苷然后再通过胞苷脱氨酶转化为5’ -脱氧-5-氟尿苷，在肿瘤细胞内的肿瘤相关性血管因子胸苷磷酸化酶的作用下转化为5-氟尿嘧啶，从而最大程度地降低了5-氟尿嘧啶对正常组织的损害。使 用所推荐的剂量时，卡培他滨，5’ -脱氧-5-氟胞苷，5‘ -脱氧-5-氟尿苷和5-氟尿嘧啶的平均血清曲线下面积分别为7.40 mg?hr/mL、5.21 mg?hr/mL、21.7 mg?hr/mL和1.63 mg?hr/mL。5-氟尿嘧啶的血清曲线下面积大约比静脉注射(剂量为600 mg/m2)后低10倍。尚未发现有别于5-氟尿嘧啶的其他细胞毒性，用药2小时后，卡培他滨，5‘ -脱氧-5-氟胞苷，5’ -脱氧-5-氟尿苷的血药浓度达到峰值。然后以半衰期为0.7-1.14小时的指数逐渐降低。用药3小时后，5-氟尿嘧啶的分解产物α-氟-β-丙氨酸达 到峰值，其半衰期为3-4小时。

　　清除：

　　卡培他滨的代谢产物主要由肾脏排除，71%在尿中恢复原形，α-氟-β-丙氨酸为其主要代谢产物(52%)。

　　【孕妇及哺乳期妇女用药】

　　妊娠 未进行卡培他滨用于妊娠妇女的研究。基于卡培他滨的药理毒理性质，可推断出卡培他滨用 于妊娠妇女可能引起胎儿损伤。

　　在动物生殖毒性研究中，卡培他滨引起胚胎死亡和畸形。这 些发现均在氟嘧啶衍生物的预期效应范围内。卡培他滨可能是一种人类致畸剂。妊娠期间禁 止使用卡培他滨。如果妊娠期间使用卡培他滨，或患者在用药期间怀孕，应告知患者该药对 胎儿的潜在风险。应劝告育龄妇女在接受卡培他滨治疗期间避免怀孕。

　　哺乳期妇女

　　药物是否经人乳汁分泌尚不确定。

　　哺乳小鼠给予单剂卡培他滨口服后可见乳汁中含大量卡培 他滨代谢产物。由于卡培他滨可能致哺乳幼儿出现严重不良反应，建议哺乳期妇女在接受卡 培他滨治疗时停止授乳。

　　【儿童用药】

　　卡培他滨对 18 岁以下患者的安全性和疗效尚未证实。

　　【老年用药】 15 卡培他滨单药治疗转移性结直肠癌，60~79 岁患者中胃肠道毒性的发生率与总体人群近似。 可逆的 3 或 4 级胃肠道不良反应在 80 岁以上的患者中发生率较高，如腹泻、恶心、呕吐(见 特殊用药指南)。当卡培他滨与其它药物联用时，老年患者(≥65 岁)与年轻患者相比出现 更多的 3 级、4 级及导致停药的不良反应。卡培他滨联合多西他赛用于 60 岁以上患者的安 全性分析显示，治疗相关 3 和 4 级不良事件、治疗相关的严重不良事件以及因不良事件提前 退出治疗的发生率高于 60 岁以下患者组。

　　【药物相互作用】

　　香豆素类抗凝剂：在使用卡培他滨并伴随华法林及苯丙香豆素等香豆素衍生物类抗凝剂治疗 的患者中，已有凝血指标改变和/或出血的报道。这些情况发生于卡培他滨治疗后数天至数 月内，一些患者出现在卡培他滨停用 1 个月内。在一项药物相互作用的研究中，单次服用 20mg 华法林后给予卡培他滨治疗，S-华法林的平均 AUC 增加 57%，INR 增加 91%。对使 用卡培他滨同时口服香豆素类衍生物抗凝剂的患者，应常规监测其抗凝参数(INR 或 PT)， 并相应调整抗凝剂的剂量。

　　细胞色素 P-450 2C9 底物：卡培他滨与其他已知经细胞色素 P-450 2C9 代谢药物间的相互作 用尚未进行正式研究。卡培他滨应慎与此类药物同用。

　　苯妥英：据报道，卡培他滨和苯妥英同时服用会增加苯妥英的血浆浓度。尚未进行卡培他滨 与苯妥英药物相互作用的正式研究，但推测相互作用的机制可能为卡培他滨抑制 CYP2C9 同工酶(见香豆素类抗凝剂)。对使用卡培他滨同时服用苯妥英的患者，应常规监测苯妥英 的血浆浓度。

　　药物-食物相互作用：在所有的临床试验中都指导患者在餐后 30 分钟内服用卡培他滨。现有 的安全性和疗效资料都是基于与食物一同服用，因此建议卡培他滨与食物一同服用。

　　抗酸剂：在恶性肿瘤患者中研究了一种含氢氧化铝和氢氧化镁的抗酸剂(Maalox)对卡培他 滨药代动力学的影响。卡培他滨及其一种代谢产物(5’-DFCR)的血浆浓度轻微增加;对三 种主要代谢产物(5’-DFUR、5-FU 和 FBAL)没有影响。

　　甲酰四氢叶酸(亚叶酸)：在恶性肿瘤患者中研究了甲酰四氢叶酸对卡培他滨药代动力学的 影响，结果显示其对卡培他滨及其代谢产物的药代动力学无影响。但甲酰四氢叶酸对卡培他 滨的药效学有影响，且可能增加卡培他滨的毒性。

　　索立夫定及其类似物：文献显示，由于索立夫定对二氢嘧啶脱氢酶的抑制作用，索立夫定与 5-氟尿嘧啶药物间存在显著的临床相互作用。这种相互作用导致氟嘧啶毒性升高，有致死的 可能。因此，卡培他滨不应与索立夫定及其类似物(如溴夫定)同时给药(见【禁忌】)。在 结束索立夫定及其类似物治疗(如溴夫定)到开始卡培他滨治疗之间必须有至少 4 周的等待 期。

　　奥沙利铂：奥沙利铂与卡培他滨联合用药时(伴有或不伴有贝伐单抗)，卡培他滨或其代谢 物，游离铂或总铂的暴露量无临床上显著差异。

　　贝伐单抗：贝伐单抗对卡培他滨或其代谢物的药代动力学参数无显著临床意义的影响。

　　[药物过量】

　　急性药物过量的表现为：恶心、呕吐、腹泻、粘膜炎、胃肠道刺激和出血，以及骨髓抑制。 药物过量的医疗处理应包括：常规治疗、支持治疗(旨在纠正临床表现)及预防并发症。

　　【临床试验】

　　在晚期和/或转移性结直肠癌患者中通过一个开放随机临床研究探索卡培他滨连续治疗 (1331mg/m2 /天，每日 2 次口服，n=39)，卡培他滨间断治疗(2510mg/m2 /天，每日 2 次口 服，n=34)以及卡培他滨联合口服甲酰四氢叶酸(LV)(卡培他滨 1657 mg/m2 /天，每日 2 16 次口服，n=35;甲酰四氢叶酸 60mg/天)的疗效和安全性，并以之确定卡培他滨的推荐剂量。 卡培他滨加甲酰四氢叶酸对提高缓解率并无明显优势，而不良反应却有所增加。基于总体安 全性和疗效，选择卡培他滨 1250 mg/m2 ，每日 2 次口服，治疗 2 周后停药 1 周的方案用于 进一步临床研究。 结肠癌辅助化疗 在 Dukes’C 期结肠癌患者中进行了一项多中心随机对照Ⅲ期临床试验(X-ACT 研究)， 研究提供了卡培他滨辅助治疗结肠癌患者的相关数据。该研究旨在比较卡培他滨与 5-氟尿嘧 啶/甲酰四氢叶酸(5-FU/LV)静脉滴注的无病生存率(DFS)。该研究中，1987 例患者随 机接受卡培他滨或 5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗。卡培他滨用药剂量为 1250 mg/m2 ，每 日 2 次，治疗 2 周后停药 1 周，即 3 周为一个疗程，共计 8 个疗程(24 周);5-氟尿嘧啶和 甲酰四氢叶酸用药剂量分别为 425 mg/m2 和 20 mg/m2 ，在第 1 天至第 5 天静脉滴注，以 4 周为一个疗程，共计 6 个疗程(24 周)。入组患者需满足以下条件：年龄 18 至 75 岁，组织 学证实 Dukes’ C 期结肠癌，有至少一个淋巴结阳性，且接受过原发性肿瘤根治术(在随机 分组前 8 周内)，无肉眼或显微镜下残余肿瘤的证据。此外，患者之前应未接受过细胞毒性 化疗或免疫治疗(类固醇激素治疗除外)，且在随机分组时，ECOG 体能评分为 0 或 1(KPS≥ 70%)，嗜中性粒细胞绝对数(ANC)≥1.5×109 /L，血小板≥100×109 /L，血清肌酐≤1.5 倍 ULN(正常上限)，总胆红素≤1.5 倍 ULN(正常上限)，天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶 (AST/ALT)≤2.5 倍 ULN(正常上限)，癌胚抗原在正常范围内。

　　表 12 中给出了卡培他滨组和 5-FU/LV 组患者的人口统计学基线数据。两组之间的基 线特征均衡良好。

　　表 1 和表 2 分别介绍了卡培他滨的起始剂量为 1250 mg/m2 或 1000 mg/m2 时，标准剂量 和降低剂量的计算方法(见剂量调整指南)。 当用于 Dukes’ C 期结肠癌患者的辅助治疗时，推荐治疗时间为 6 个月，即卡培他滨 1250mg/m2 ，每日 2 次口服，治疗 2 周后停药 1 周，以 3 周为一个疗程，共计 8 个疗程(24 周)。

　　表 1. 根据体表面积计算的卡培他滨标准剂量和降低后的剂量，起始剂量 1250mg/m2

　　剂量水平1250mg/m2 (一天两次) 全剂量 1250mg/m2 每次给药片数 (早晨和晚上) 降低后的剂量 (75%) 950 mg/m2 降低后的剂量 (50%) 625 mg/m2 体表面积 (m 2 ) 每次给药剂量* (mg) 150mg 500mg 每次给药剂量* (mg) 每次给药剂量* (mg) ≤1.26 1500 - 3 1150 800 1.27~1.38 1650 1 3 1300 800 1.39~1.52 1800 2 3 1450 950 1.53~1.66 2000 - 4 1500 1000 1.67~1.78 2150 1 4 1650 1000 1.79~1.92 2300 2 4 1800 1150 1.93~2.06 2500 - 5 1950 1300 2.07~2.18 2650 1 5 2000 1300 ≥2.19 2800 2 5 2150 1450 * 每日总剂量分为早晚各 1 次口服，早晚剂量相等

　　表 2. 根据体表面积计算的卡培他滨标准剂量和降低后的剂量，起始剂量 1000mg/m2 剂量水平1000mg/m2 (一天两次) 全剂量 1000mg/m2 每次给药片数 (早晨和晚上) 降低后的剂量 (75%) 750 mg/m2 降低后的剂量 (50%) 500 mg/m2 体表面积 (m 2 ) 每次给药剂量* (mg) 150mg 500mg 每次给药剂量* (mg) 每次给药剂量* (mg) ≤1.26 1150 1 2 800 600 1.27~1.38 1300 2 2 1000 600 1.39~1.52 1450 3 2 1100 750 1.53~1.66 1600 4 2 1200 800 1.67~1.78 1750 5 2 1300 800 1.79~1.92 1800 2 3 1400 900 1.93~2.06 2000 - 4 1500 1000 2.07~2.18 2150 1 4 1600 1050 4 ≥2.19 2300 2 4 1750 1100 * 每日总剂量分为早晚各 1 次口服，早晚剂量相等 剂量调整指南： 在使用中卡培他滨用药剂量可能需要调整，以达到适应患者个体化的需求。使用中应密 切监测不良反应，并根据需要调整剂量以使患者能够耐受治疗(参见【临床试验】部分内容)。 卡培他滨所致的不良反应可通过对症治疗、停药和调整剂量等方式处理。药物一经减量，以 后便不应再增加剂量。 当苯妥英和香豆素衍生物类抗凝剂类药物与卡培他滨合用时，可能需要减量(见【药物 相互作用】：抗凝剂)。 发生不良反应时，卡培他滨的剂量调整方案可参照下表进行处理(见表 3 和表 4)。

　　表 3. 卡培他滨联合多西他赛化疗时剂量调整方案 NCIC 毒性分级* 2 级 3 级 4 级 首次出现 在卡培他滨治疗的 14 天内 发生时： 暂停卡培他滨治疗，直至不 良反应缓解至 0~1 级，在该 疗程内按卡培他滨原剂量 继续治疗，疗程中漏服的卡 培他滨剂量不再补充。有条 件时可采用辅助措施预防 不良反应。 若 2级不良反应持续到应进 行下一次卡培他滨/多西他 赛疗程时： 延迟治疗，直至不良反应缓 解至 0~1 级，然后以原剂量 的卡培他滨和多西他赛继 续治疗。有条件时可采用辅 助措施预防不良反应。 在卡培他滨治疗的 14 天内 发生时： 暂停卡培他滨治疗，直至不 良反应缓解至 0~1 级，在该 疗程内按卡培他滨原剂量 的 75%继续治疗，疗程中漏 服的卡培他滨剂量不再补 充。有条件时可采用辅助措 施预防不良反应。 若 3级不良反应持续至应进 行下一次卡培他滨/多西他 赛疗程时： 延迟治疗，直至不良反应缓 解至 0~1 级。 对在疗程中任何时候出现 3 级不良反应的患者，当不良 反应缓解至 0~1 级时，以原 卡培他滨剂量的 75%和多 西他赛 55mg/m2 继续以后 的疗程。有条件时可采用辅 助措施预防不良反应。 中止治疗，除非 主管医师认为用 卡培他滨原剂量 的 50%继续治疗 对患者最有利。 5 NCIC 毒性分级* 2 级 3 级 4 级 同一不良反应 再次出现 在卡培他滨治疗的 14 天内 发生时： 暂停卡培他滨治疗，直至不 良反应缓解至 0~1 级，在该 疗程内按卡培他滨原剂量 的 75%继续治疗，疗程中漏 服的卡培他滨剂量不再补 充。有条件时可采用辅助措 施预防不良反应。 若 2级不良反应持续到应进 行下一次卡培他滨/多西他 赛疗程时： 延迟治疗，直至不良反应缓 解至 0~1 级。 对在疗程中任何时候再次 出现 2 级不良反应的患者， 当不良反应缓解至 0~1 级 时，以原卡培他滨剂量的 75%和多西他赛 55mg/m2 继 续以后的疗程。有条件时可 采用辅助措施预防不良反 应。 在卡培他滨治疗的 14 天内 发生时： 暂停卡培他滨治疗，直至不 良反应缓解至 0~1 级，在该 疗程内按卡培他滨原剂量 的 50%继续治疗，疗程中漏 服的卡培他滨剂量不再补 充。有条件时可采用辅助措 施预防不良反应。 若 3级不良反应持续到应进 行下一次卡培他滨/多西他 赛疗程时： 延迟治疗，直至不良反应缓 解至 0~1 级。 对在疗程中任何时候再次 出现 3 级不良反应的患者， 当不良反应缓解至 0~1 级 时，以原卡培他滨剂量的 50%继续以后的疗程，停止 使用多西他赛。有条件时采 用辅助措施预防不良反应。 中止治疗。 同一不良反应 第三次出现 在卡培他滨治疗的 14 天内 发生时： 暂停卡培他滨治疗，直至不 良反应缓解至 0~1 级;在该 疗程内按卡培他滨原剂量 的 50%继续治疗，疗程中漏 服的卡培他滨剂量不再补 充。有条件时可采用辅助措 施预防不良反应。 若 2级不良反应持续至应进 行下一次卡培他滨/多西他 赛疗程时： 延迟治疗，直至不良反应缓 解至 0~1 级。 对在疗程中任何时候第 3 次 出现 2 级不良反应的患者， 当不良反应缓解至0~1级时， 中止治疗。 6 NCIC 毒性分级* 2 级 3 级 4 级 以原卡培他滨剂量的 50%继 续以后的疗程，停止使用多 西他赛。有条件时可采用辅 助措施预防不良反应。 同一不良反应 第四次出现 中止治疗。 * 除手足综合征和高胆红素血症外，使用加拿大临床试验组国家癌症研究所(NCIC)制定的 常见毒性反应分级标准(CTC)(见【注意事项】)。 卡培他滨用作单药化疗时的剂量调整见表 4。

　　表 4. 卡培他滨单药化疗时剂量调整方案

　　NCIC 不良反应分级* 治疗过程中 下一疗程剂量调整 (%起始剂量)

　　·1 级 维持原剂量 维持原剂量

　　·2 级 -第一次出现 暂停用药，直至恢复到 0~1 级 100% -第二次出现 暂停用药，直至恢复到 0~1 级 75% -第三次出现 暂停用药，直至恢复到 0~1 级 50% -第四次出现 永久终止治疗 NA

　　·3 级 -第一次出现 暂停用药，直至恢复到 0~1 级 75% -第二次出现 暂停用药，直至恢复到 0~1 级 50% -第三次出现 永久终止治疗 NA

　　·4 级 -第一次出现 永久终止治疗 或 若医师认为继续治疗对患者 最有利，则暂停用药，直至缓 解到 0~1 级后继续治疗。 50% -第二次出现 永久终止治疗 NA * 除手足综合征和高胆红素血症外，使用加拿大临床试验组国家癌症研究所(NCIC CTG)制 定的常见毒性反应分级标准(见【注意事项】)。

　　发生 1 级不良反应时，不建议进行剂量调整。若出现 2 级或 3 级不良反应时，应暂停卡 培他滨治疗。一旦不良反应消失或严重程度降为 1 级，可以用原剂量卡培他滨或按照上表调 整的剂量重新开始治疗。若出现 4 级不良反应，应终止治疗或暂停治疗直至不良反应消失或 严重程度降为 1 级后，再以原剂量的 50%重新开始治疗。

　　由于毒性反应而漏服的卡培他滨剂 量不再补充或恢复;患者改为继续计划疗程。

　　7 特殊人群起始剂量的调整：

　　肝功能损害：对由肝转移引起的轻到中度肝功能障碍患者不必调整起始剂量，但应对患者密 切监测。目前尚未对重度肝功能障碍患者进行研究。

　　肾功能损害：

　　对轻度肾功能损害患者(肌酐清除率=51-80ml/分[Cockroft 和 Gault，计算公式 详见下文])不建议调整卡培他滨的起始剂量。

　　对中度肾功能损害患者(基线肌酐清除率 =30-50ml/分)，当用于单药化疗或与多西他赛联合化疗时，建议卡培他滨起始剂量减为标准 剂量的 75%(从 1250mg/m2 ，每日 2 次减为 950mg/m2 一天 2 次)(见【药代动力学】：特殊 人群)。患者出现 2 级到 4 级不良事件(见【注意事项】)后相应的剂量调整建议。对肾功能中度受损患者起始剂量的调整建议既可应用于卡培他滨单药治 疗，也可应用于卡培他滨和多西他赛联合治疗。

　　Cockroft 和 Gault 方程： 男性肌酐清除率= (140-年龄[岁])(体重[kg]) (72)(血清肌酐[mg/dl]) 女性肌酐清除率= 0.85×男性肌酐清除率 老年患者：卡培他滨单药治疗时，不需要对起始剂量进行调整。与年轻患者相比，卡培他滨 在老年患者(>60 岁)中的 3 度或 4 度药物相关性不良反应发生率相对更高。卡培他滨与奥 沙利铂联合使用时，老年患者(≥65 岁)与年轻患者相比出现更多的 3~4 度不良反应以及导 致停药的不良反应。

　　医生应该密切监测卡培他滨对老年患者的作用。 当卡培他滨与多西他赛联合使用时，在60岁及以上的患者中可观察到3度或4度药物相关 性不良事件的发生率升高。因此，对于60 岁及以上接受卡培他滨加多西他赛联合治疗的患 者，建议将卡培他滨的起始剂量降低至75%。 与顺铂联合应用，卡培他滨的推荐剂量是 1000mg/m2 ，1 天 2 次，治疗 2 周后停药 1 周。 顺铂剂量 80mg/m2 ，于每 3 周疗程的第 1 天，静脉滴注，2 小时滴完。首剂卡培他滨于第一 天晚间服用，最后一剂于第 15 天早晨服用。 接受卡培他滨和顺铂联合治疗的患者，在给予顺铂前，需按照顺铂的产品说明书给予充 分的水化和止吐治疗。 与顺铂联合，出现了主治医生考虑的并不严重或无生命危险的毒副作用，如：脱发、食 欲改变、指甲变色等，可以继续按始剂量治疗，而不需减量或中断。如需要进一步关于顺铂 的资料请查询顺铂说明书信息。 对于血液毒性剂量调整 如果疗程开始时，患者的绝对中性粒细胞计数(ANC)大于 1500×106 /l ，血小板计数 大于 100,000 × 106 /l，可以开始新的 3 周疗程。否则，治疗需要推迟直到血液指标恢复后。 血液毒性剂量调整的详细指导见表 5。

　　表 5. 卡培他滨 (X)联合顺铂(P)在计划治疗期间根据血液毒性进行的剂量调整方案 中性粒细胞绝对值 ANC 计数 (× 106 /l) 血小板计数 (× 106 /l) 卡培他滨和顺铂在治疗重新开始 时的剂量调整 ≥ 1500 和 ≥ 100,000 X: 100% 起始剂量，无需延迟 P: 100% 起始剂量，无需延迟 ≥ 1000 且 < 1500 和 ≥ 100,000 X: 75% 起始剂量，无需延迟 P: 75% 起始剂量，无需延迟 8 < 1000 和/或 < 100,000 X: 延迟直至 ANC ≥ 1000 和血 小板 ≥ 100,000, 然后当 ANC ≥ 1000 至 < 1500 时治疗量为起 始剂量的 75%，当 ANC ≥ 1500 时治疗量为起始剂量的 100% P: 延迟直至 ANC ≥ 1000 和血小 板 ≥ 100,000, 然后当 ANC ≥ 1000 至 < 1500 时治疗量为原 剂量的 75%，当 ANC ≥ 1500 时 治疗量为起始剂量的 100% 如果治疗期间进行的非计划评估发现剂量限制性毒性，必须中断这一疗程中卡培他滨的 给药，在此后的疗程中卡培他滨和顺铂应减量，见表 6。

　　表 6. 卡培他滨(X)联合顺铂(P)治疗期间出现血液毒性时进行的剂量调整方案

　　剂量限制性毒性

　　卡培他滨与顺铂剂量调整 4 级中性粒细胞减少症超过 5 天* X: 75%起始剂量 P: 75%起始剂量 4 级血小板减少症* X: 50%起始剂量 P: 50%起始剂量 中性粒细胞减少性发热, 中性粒细胞 减少性败血症, 中性粒细胞减少性感 染 X: 中断治疗，除非医师认为血液毒性恢复至 0~1 级 后，继续以 50%起始剂量治疗，对患者最有利 P: 中断治疗，除非医师认为血液毒性恢复至 0~1 级 后，继续以 50%起始剂量治疗，对患者最有利 *根据 NCIC 分级标准。 非血液毒性时的剂量调整：卡培他滨 卡培他滨剂量调整的建议适用于与卡培他滨有关的毒副作用而不是与顺铂或联合治疗 有关的毒副作用。如：神经毒性或耳毒性并不需要减少卡培他滨剂量。如果发生 2、3 或 4 级非血液毒性反应，必须马上中断或停止卡培他滨治疗，见表 3(也可见第一节，注意事项)。 卡培他滨治疗中断应被算作治疗时间的缺失，缺失的剂量不予补偿。 应该继续维持原定的 治疗方案。如果治疗中计算的肌酐清除率小于 30ml/min，应停止卡培他滨治疗。表 7 总结 了根据肌酐清除率进行的卡培他滨和顺铂剂量调整。 非血液毒性的剂量调整：顺铂 顺铂剂量调整的建议适用于与顺铂治疗有关的毒副作用而不是与卡培他滨或联合给药 有关的毒副作用。顺铂剂量调整见顺铂说明书信息。 肾毒性：治疗前肌酐清除率应大于 60ml/min，同时应在每一疗程前根据 Cockroft-Gault 公式 计算出肌酐清除率。第 1 个疗程后，如果肌酐清除率<60ml/min，水化 24 小时后必须重新计 算。 肾功能受损的患者，顺铂剂量的调整必须与顺铂说明书信息中的指导一致。 在应用卡培他滨和顺铂的临床研究中，顺铂剂量调整见表 7。 表 7. 顺铂和卡培他滨根据肌酐清除率进行的剂量调整方案 肌酐清除率 顺铂剂量 卡培他滨剂量 ≥ 60 ml/min 全量 全量 41-59 ml/min 顺铂剂量 mg/m2 的数值与肌酐清除率 ml/min 数值相同，如肌酐清除率为 45 全量 9 ml/min ，顺铂剂量为 45 mg/m2 ≤ 40 ml/min 永久停用顺铂 全量* ≤ 30 ml/min 永久停用卡培他滨 *如果肌酐清除低于 40ml/min，可以继续单用卡培他滨治疗，只要肌酐清除率> 30 ml/min。 恶心或呕吐：对于 3、4 级恶心或呕吐，尽管已充分预防，后续疗程中顺铂应减量至 60 mg/m2 。 耳毒性：有听力减退、新出现耳鸣或新的听力图高频听力显著丧失，应终止顺铂，但继续应 用卡培他滨。 神经毒性：出现 2 级 NCI-CTC 神经毒性的患者应停用顺铂，但卡培他滨应继续应用。 【不良反应】 研究者认为，在卡培他滨针对不同适应症进行单药治疗(结肠癌辅助治疗，转移性结直 肠癌和转移性乳腺癌治疗)和进行联合化疗方案时都有可能发生不良反应。根据 7 项临床试 验集中分析所得出的最高发生率，将各种不良反应归入以下表格中的相应分类中。各频率分 类中，不良反应 按严重程度由重到轻排列。频率分为非常常见(≥ 1/10)、常见(≥ 5/100 - < 1/10)和不常见(≥ 1/1000 - < 1/100)。

　　卡培他滨单药治疗-关于卡培他滨单药治疗安全性的资料来自对结肠癌辅助治疗和转 移性乳腺癌或转移性结直肠癌治疗患者的报告。安全性信息包括 1 项结肠癌辅助治疗 III 期 试验(995 例患者接受卡培他滨治疗，974 例患者接受 5-FU/LV 静脉输注治疗)、4 项女性乳 腺癌 II 期试验(N=319)及 3 项(1 项 II 期试验，2 项 III 期试验)男女结直肠癌试验(N=630) 的资料。卡培他滨单药治疗的安全性在结肠癌辅助治疗患者中与转移性乳腺癌或转移性结直 肠癌治疗患者相似。不良反应的强度分级依据 NCIC CTC 分级系统的毒性分级。

　　表 8. 卡培他滨单药治疗时 ≥ 5% 患者报告不良反应的总结 身体系统 不良反应 非常常见 (≥ 10%) 常见 (≥5% - < 10%) 代谢及营养 厌食 (G3/4:1%) 脱水 (G3/4: 3%) 食欲低下(G3/4:<1%) 神经系统 感觉异常， 味觉障碍(G3/4:<1%)， 头痛(G3/4:<1%)， 头晕(除眩晕外)(G3/4:<1%) 眼 流泪增多 结膜炎 (G3/4:<1%) 胃肠道 腹泻(G3/4: 13%) 呕吐(G3/4: 4%) 恶心(G3/4: 4%) 口腔炎(全部)* (G3/4: 4%) 腹痛(G3/4: 3%) 便秘(G3/4:<1%) 上腹痛(G3/4: 1%) 消化不良(G3/4:<1%)， 肝胆管 高胆红素血症(G3/4:1%) 皮肤和皮下组织 手-足综合征** (G3/4: 17%)， 皮炎(G3/4:<1%) 皮疹， 脱发， 红斑(G3/4:1%)， 皮肤干燥(G3/4:<1%)， 全身及给药部位 疲劳(G3/4: 3%)， 困倦(G3/4:<1%) 发热(G3/4:<1%)， 无力(G3/4:<1%)， 乏力(G3/4:<1%) * 口腔炎，粘膜炎症，粘膜溃疡，口腔溃疡 10 **基于上市后的经验，持续或严重的手足综合征

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