糖尿病性阳痿是咋回事；一个是代谢性疾病，一个是性功能障碍，两者看似八竿子打不着，实则有着紧密的关联！

糖尿病患者最常有的状态就是体内处于高血糖水平，而这就会导致血管和神经发生损伤，进而表现出手脚麻木、对疼痛和温度的感知能力下降、胃轻瘫（出现腹胀，便秘或腹泻）、失去膀胱控制，导致失禁、心律不齐，以及我们今天要说的糖尿病性勃起功能障碍，出现晨勃消失，男性阴茎勃起障碍，从而影响正常的夫妻生活。

勃起功能障碍（ED，旧称阳痿），是糖尿病患者常见的并发症之一。与同龄一般人群相比， 性功能障碍在糖尿病人群中发病更早，发病率也明显增加，有关糖尿病患者勃起功能障碍研究较多， 国外的一项荟萃分析显示糖尿病合并勃起功能障碍总体患病率为 52.5%，其中 1 型糖尿病为 37.5%，2 型糖尿病为 66.3%。 国内的一项基于糖尿病门诊的多中心调查研究显示， 勃起功能障碍发生比例为 75.1%。不同地区的多项研究显示，糖尿病患者射精功能障碍、 高潮缺乏以及性欲低下患病比例显著高于一般人群。12%的患者是在因ED就诊时才发现患有糖尿病。

随着年龄的增长和糖尿病病程的延长，ED的发生率也显著增加。糖尿病患者ED的发生率是非糖尿病患者的3-5倍，严重影响了患者的生活质量和自信。

糖尿病性功能障碍可分为性欲低下、勃起障碍、 早泄 、射精异常及高潮缺乏等，其中男性患者以勃起障碍或阳痿 多见，女性患者以性欲低下常见。

在高血糖影响下，支配生殖器的有关神经纤维变性或神经传导功能发生障碍，感受的信息和行动的指令不能上通下达，ED也就自然而然地发生了。糖尿病也累及阴茎海绵体的血管，使其舒缩功能发生障碍，血管不能很好充盈，引起阴茎勃起障碍而致阳痿。得了糖尿病以后可能有心情抑郁，这也会引起精神性ED。

一．导致勃起功能障碍的原因

糖尿病是一种慢性、全身性代谢性疾病，可通过氧化应激反应、晚期糖基化终末产物（AGEs）、多元醇通路、蛋白激酶 C（PKC）通路等导致全身多系统、多器官的病理生理改变，包括神经、血管、内分泌、阴茎海绵体 及心理等，从而对勃起功能产生重要影响。

1.心理性改变：在糖尿病阳痿中约有25％～35％属于心理性阳痿，部分病人有明显的情绪抑郁 ，且这种改变先于阳痿的发生。另一部分病人则在阳痿中有心理因素成分，使原先并不严重的阳痿逐渐加重。

2.神经性改变：糖尿病患者神经病变十分广泛，可累及中枢神经系统和周围神经系统，与生殖器官有关的神经组织受损是导致阳痿的重要原因之一。由于海绵体平滑肌松弛是勃起的必需条件，胆碱能神经效应系统促进这种平滑肌松弛作用。糖代谢异常可通过山梨醇蓄积 / 胰岛素信号通路异常 / 氧化应激 / 线粒体功能障碍 / 慢性轻度炎症 / 微循环障碍导致的缺氧等途径引起神经系统病变，神经病变可导致阴部感觉神经（S2-S4）变性和性刺激冲动减弱。神经病变引起海绵体平滑肌舒张所需的副交感神经活动减少或缺失， 去甲肾上腺素水平增高，一氧化氮合酶（NOS）活性减弱，减少神经源性 NO 的合成。糖尿病ED患者海绵体组织中蓄积和释放的乙酰胆碱比非糖尿病ED患者少，可见胆碱能神经功能障碍会对糖尿病ED的发生起重要作用。

3. 血管病变：糖尿病的血管损害包括大血管改变和小血管改变，阴部大血管硬化及阴茎微血管改变，甚则微血管闭塞，也是糖尿病性阳痿的重要原因之一。糖尿病ED患者的阴茎动脉易发血管异常，包括内膜纤维增生、中膜纤维化、钙化、狭窄和管腔闭塞。当阴茎动脉50％以上狭窄时就会发生ED。40％-45％的动脉粥样硬化性糖尿病ED患者的阴茎海绵体超微结构异常，平滑肌细胞数量减少。

4.血管内皮功能障碍：

①糖基化终末产物(Advanced Glycation End-products,AGEs)：研究发现，在糖尿病患者中，阴茎海绵体血管上的AGEs的蓄积高于其他血管，提示AGEs的沉积存在组织特异性，引起血管内膜厚度增加，弹性下降。

②一氧化氮(Nitric Oxide,NO)：糖代谢异常可产生过量的氧自由基引起细胞的氧化损伤并抑制一氧化氮（NO）合成，环磷酸鸟苷（cGMP）降低，最终导致血管内皮功能障碍，海绵体动脉血管平滑肌舒张受损。

③内皮素及其受体：内皮素(Endothelins,ETs)是由血管内皮细胞分泌的，其与受体ETA和ETB结合发挥血管收缩的作用，糖尿病合并ED的患者，阴茎海绵体的ETB受体表达上调，提示可能其参与ED的发病。

5.内分泌异常

糖尿病导致性腺功能减退，同时， 雄激素及雄激素受体敏感性降低也会降低阴茎海绵体血管的 NOS， 并抑制支配球海绵体肌和坐骨海绵体肌的脊髓运动神经元活动。雄性激素是性欲维持的关键因素；患有糖尿病的男性有低睾酮水平的几率约是正常睾酮水平的两倍。

6. 海绵体平滑肌损伤：高血糖等因素显著减少了平滑肌缝隙连接蛋白表达及其衍生的缝隙连接的通透性；

高血糖水平影响平滑肌肌球蛋白各亚型 （肌球蛋白 II 重链 SM-B、SM2、轻链 LC17a）及它们的选择性剪接异构体的组成比例；同时，糖尿病阴茎海绵体平滑肌组织内 α- 肌动蛋白和小窝蛋白 -1 的表达量显著降低，弹性纤维破坏和舒张受损，平滑肌萎缩，胶原沉积。

7. 白膜纤维化： 糖代谢异常造成细胞外基质重构导致白膜纤维化而合并阴茎硬结症， 容易出现严重的

阴茎畸形和阴茎血流异常，使得勃起功能障碍的发生风险增加。

8.其他：长期吸烟、酗酒及服用某些药物（如受体阻滞药、抗抑郁药等）也可诱发ED。

二.糖尿病合并男性勃起功能障碍的临床表现

糖尿病合并男性勃起功能障碍多出现在糖尿病诊断后，随着糖尿病病程延长，出现勃起功能障碍风险增加。 但部分糖尿病患者则以勃起功能障碍为首发症状， 因勃起功能障碍就诊时发现糖尿病，缺乏糖尿病的典型表现，容易被忽视。典型的糖尿病症状，表现为三多一少，即多尿、多饮、多食、体重减轻，多见于 1 型糖尿病；由于 2 型糖尿病起病隐匿，绝大多数 2 型糖尿病患者没有典型三多一少症状。 1 型或 2 型糖尿病可同时伴有慢性并发症表现，如糖尿病累及周围神经系统可表现为手套样、袜套样感觉异常、痛温觉异常、体位性低血压、胃肠神经功能紊乱、肌无力或肌萎缩等。

糖尿病合并勃起功能障碍的发生与糖尿病的病情和病程有关。 糖尿病病程 7~10 年左右常出现勃起功能障碍， 主要表现为阴茎勃起硬度逐渐降低，勃起硬度的维持时间逐渐缩短，最终导致性生活不能满意完成，甚至完全丧失勃起功能，导致男方精神和心理负担加重，并影响到夫妻感情。

糖尿病合并男性勃起功能障碍患者除上述临床表现外，常存在精神心理问题，主要表现为突出的持续性的抑郁心境或者对所有或几乎所有活动的兴趣或者乐趣明显减少（抑郁障碍），或惊恐发作或者焦虑（焦虑障碍），出现的这些问题不能用其他精神障碍来更好地解释，并且会导致社交、职业等方面痛苦，导致或加重勃起功能障碍发生与发展。

三. 糖尿病合并勃起功能障碍诊断

糖尿病合并勃起功能障碍的诊断过程与一般的勃起功能障碍诊断程序没有显著差异。 诊断可大致分为

两个步骤： 1. 疾病诊断：（1）有明确的糖尿病病史，同时，根据勃起功能障碍（ED）的定义，明确 ED 的存在，对于接诊经验不多的医生，可以推荐使用量表或问卷（IIEF 评分等）对患者的勃起功能进行筛查。 勃起功能障碍的问诊评估一般包括以下几个方面：在晨间、夜间以及其他情况下阴茎有无勃起、 勃起的角度 （阴茎勃起状态时，与身体平卧或站立时躯体之间的夹角）、勃起维持时间。 （2）体格检查：重点为阴茎、睾丸、乳房发育以及阴毛、胡须分布。 （3）特殊检查：阴茎夜间勃起及硬度监 测（NPTRT）。

2. 病因诊断：即明确导致糖尿病合并 ED 发展的所有可能病理因素。 该步骤对于糖尿病合并勃起功能障碍的治疗决策非常重要。 在病史和体检基础上，对于糖尿病合并勃起功能障碍的病因筛查的实验室检查应包括血糖、糖化血红蛋白、血常规、肝肾功能、血脂和性激素六项等， 特殊的检查包括： 全身和局部血管彩色Doppler 超声评估、神经肌肉功能的评估、NPTRT 等。

四．防治糖尿病ED的措施

治疗原则：在积极控制血糖的基础上，根据性功能障碍类型， 针对致病机制进行相应的治疗和对症处理。

1、全身治疗

对于大多数糖尿病患者，要把血糖控制在理想水平，即空腹4.4-6.1mmol/L，HbA1c 的控制目标应小于 7%，但应结合患者的年龄、病程、预期寿命、合并症和并发症严重程度等具体情况而个体化。 糖尿病的治疗策略应包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等综合性治疗措施。 常用的降糖药物根据作用机制不同可分为八类。

建议对于存在心血管风险高危或极高危因素，或已合并动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)的糖尿病患者，鼓励患者健康的生活方式，合理控制血糖，还应对其他心血管危险因素积极控制，包括降压（一般首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂类降压药）、调脂（一般首选他汀类药物降低 LDL-C）及合理应用抗血小板治疗（一般首选阿司匹林），以预防心脑血管事件， 延缓糖尿病微血管病变和糖尿病神经病变的发生。

对已经合并神经、血管病变的糖尿病患者，应给予相应的神经和 / 或血管并发症治疗，可给予醛糖还原酶抑制剂（依帕司他）、神经营养药物（甲钴胺、维生素 B1）、抗氧化剂（α- 硫辛酸）、改善微循环以及其他对症治疗。 其中部分药物（如依帕司他等）在动物水平或临床研究中显示， 单独使用或联合使用可以改善糖尿病合并性功能障碍者的性功能，常用抗氧化药 VitE，也有用于治疗糖尿病神经、血管并发症的报道，但证据有待进一步加强。

2、心理上的支持

糖尿病患者心理压力过大也是导致阳痿的重要原因之一，心理治疗可使患者重新获得自信，适合于所有的糖尿病性ED患者。医生要给予患者一定的鼓励和支持，及时缓解精神上的压力，让患者恢复自信心。部分器质性ED患者，常常会因为过度抑郁或焦虑而加重病情，所以做好心理疏导至关重要。

如果是中度或者重度焦虑或者抑郁障碍， 可以药物治疗和 / 或高强度的认知行为治疗，具有短期、中期和长期效果。 药物治疗包括新型抗抑郁药，如 SSRIs（如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等）、SNRIs（如度洛西汀），以及 5- 羟色胺部分激动剂（如丁螺环酮和坦度螺酮）、抗癫痫药（普瑞巴林）等可作为焦虑障碍药物治疗的首选，尤其是长期治疗安全有效。 在针对抑郁障碍治疗时，SSRIs 和安慰剂相比， 能够减轻糖尿病合并男性性功能障碍伴有抑郁的症状， 具有中等程度的效果，但尽可能选用对性功能影响小的抗抑郁药物米氮平、安非他酮或沃替西汀。

3、口服药物治疗

可显著改善糖尿病患者的勃起功能和生活质量。

（1） 5 型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）

糖尿病阳痿大多与动脉硬化导致血管狭窄有关，治疗药物可以选择5 型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）。在正常情况下，男性在性刺激的促使下会释放出大量的一氧化氮，当一氧化氮进入丁丁平滑肌后，就会和平滑肌细胞发生一系列化学反应，然后在某些酶的帮助下产生「环磷酸鸟苷」(cGMP)，进而松弛丁丁平滑肌，使血管扩张，血液涌入，丁丁充血后即会勃起。

然而，对于部分患有「勃起障碍」的人，体内PDE5会比正常人高出很多，而来势汹汹的PDE5尤其喜欢去水解掉那些使丁丁可以变硬的主要化学物质cGMP，从而造成充血不足，难以勃起。

作为一线治疗的口服PDE5抑制剂，凭借使用方便、安全耐受性好、起效迅速、药物吸收及达峰浓度稳定，显著提升伴侣双方的性生活满意度，不管是按需、长期或者规律使用，其疗效都非常确切等优势，是目前治疗「勃起障碍」的首选方式。

需说明的是，还有一些其他原因可以引起阳痿，如性腺内分泌功能障碍、神经病变等。此时需根据不同情况给予相应的治疗，如性激素替代治疗、神经营养治疗等。

常用的ED药物有阿伐那非、西地那非、伐地那非和他达拉非。

（2）多巴胺受体激动剂

阿朴吗啡是中枢多巴胺受体激动剂，作用于室旁核和下丘脑内侧视前区的多巴胺 D2 样受体， 表现为对多巴胺能通路的中枢刺激，以启动勃起。 此外，阿朴吗啡对阴茎海绵体（多巴胺 D1样受体和来自内皮的一氧化氮）具有外周作用，有助于促进勃起，但程度较轻。

4、真空负压泵：是一种置于阴茎上进行治疗的圆筒样装置，可以手动或者电池驱动。这一装置通常在市场上可以购买。真空负压泵可形成真空，将血液抽吸到阴茎内。弹性收缩环在阴茎勃起后可置于阴茎根部，是血液滞留于阴茎内。

一般情况下，真空负压泵的总体满意度可高达60-80%。

但使用负压泵的患者维持使用率较低，其原因是：

·不够舒适

·勃起硬度不够坚硬，不够充分

·使用抗凝剂治疗中的患者，不能使用该装置

·当与其他治疗如口服药物联用时，可能是一个更好的选择

5、用于勃起的尿道内给药系统（MUSE）

尿道栓剂（前列地尔）通过促进动脉壁松弛，血管血流增加，从而模拟生理性勃起。应用时通常需按摩尿道使药物弥散于尿道壁，使药物通过局部吸收。

起效较快，通常应用后5-10分钟起效（应在排尿后使用），但与其他治疗方式相比，疗效较差（40-65%）。

·可能引起尿道或阴茎疼痛或烧灼感

·药物必须冷藏保存。

6、阴茎海绵体血管活性药物注射

对口服药物无反应的患者可以海绵体内注射血管活性药物。 前列腺素 E1（PGE1）、罂粟碱、酚妥拉明是常用的三种药物。 勃起一般出现在注射后 5 至 15 分钟， 持续的时间取决于所注射的剂量。 注射并发症包括阴茎疼痛，阴茎异常勃起、反复注射后的海绵体纤维化和感染等。 临床上常用 PGE1 单独使用或者药物联合使用，例如前列地尔 / 前列腺素 E1 和罂粟碱、前列地尔 / 前列腺素 E1 和酚妥拉明，可提高疗效,同时由于联合用药，减少每种药物的剂量，相应降低药物不良反应。

7、盆底肌群训练

研究表明， 盆底肌肉运动和生物反馈法可以预防与性功能相关的盆底肌群的功能减退， 同时也是治疗

男性性功能障碍的有效方法，经过 3-6 月的盆底肌肉锻炼，IIEF 评分明显提高，勃起功能有明显改善。

8、低能量冲击波

冲击波治疗（ESWT）：目前临床治疗勃起功能障碍的一种新型治疗方式，也是勃起功能障碍诊断与治疗指南推荐的一种物理治疗方式。

治疗原理：冲击波治疗主要通过低强度的冲击波均匀刺激血管新生，提高阴茎海绵体内平滑肌、内皮细胞、神经型一氧化氮合酶(nNOS)和血管内皮生长因子(VEGF)含量，修复海绵体平滑肌细胞、血管内皮细胞、神经等病理损伤，改善患者的勃起功能指数、勃起硬度、持续时间和阴茎海绵体内皮功能，达到治疗勃起功能障碍的目的。

9、手术治疗

ED的手术治疗，包括静脉结扎术和阴茎动脉重建术，但会给身体带来一定的副作用，需严格掌握适应症。糖尿病患者做手术时风险大，感染的几率多，伤口不易愈合，所以需慎重考虑是否做手术。

10、阴茎假体植入：是一种由多个组件组成的机械性装置。存在多种类型：可塑性或可膨胀性假体。具有高达98%的满意度，其满意度高于任何其他治疗方法；手术后7年，仍然有94%的患者可正常使用，而不需要进行维修调整。副作用少见（感染率1-3%，合并糖尿病或脊髓损伤患者发生率较高；腐蚀；机械故障）

得了糖尿病系统治疗是关键，性福问题是大事，不要讳疾忌医。

糖尿病早期引起的ED，只要控制饮食，合理用药，控制好血糖，避免病情进一步发展，性功能有望恢复。若到了晚期，神经纤维变性，血管硬化就更难治愈了。所以应及早就诊，控制血糖，防止并发症才是上策。

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